日前，《普陀区家医-专家双签约家庭健康管理服务规范》正式发布实施，配套宣贯、质控评估工作同步启动。过去一线实践中存在的服务流程不一、权责边界模糊、转诊衔接标准不统一等痛点，将依靠这份区级标准化指导性技术文件加以理顺。规范系统明确团队组建、签约流程、家庭健康评估、双向转诊、连续随访、质量管理等核心要求，推动服务同质、流程规范。这项已覆盖24.58万签约居民的特色服务，由此告别“靠医生个人经验”的模式，实现从一线个案探索向区级标准化体系跨越。

何为“家医-专家双签约”？它不是简单叠加两次挂号签约：居民在家庭医生团队签约基础上，结合自身健康需求，与二、三级医院专科专家建立固定协同关系。家庭医生是日常健康“守门人”，承接慢病监测、基础诊疗、长期随访；专科专家作为技术后盾，负责疑难诊断、方案制定，双方协同打通双向转诊绿色通道。依托信息共享、全专协同，形成“1+1>2”合力，让居民在家门口获得连续、综合、个性化的家庭健康管理。

普陀自2017年启动这项模式试点，2019年全域推开，截至2025年底，服务覆盖24.58万签约居民，占社区签约居民总数的42.13%。多年实践里，一个个家庭的就医变化，沉淀成今天标准背后最扎实的底气。

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从“单人分治”到“全家共管”

以往基层慢病管理，大多以单个患者为管理单元，但高血压、糖尿病、代谢类问题，往往和一家人共同的饮食、作息、遗传因素深度绑定。一名重病患者的照护压力，也会传导至全家，诱发其他家庭成员健康波动。只盯着一个人开药随访，很难从源头阻断家庭层面的健康风险。双签约模式的突破，就是把服务从“单个病人”延伸至整个家庭单元，通过家庭健康风险评估，开出适配全家的健康处方。

家住甘泉路街道的王先生，父亲患有严重冠心病，母亲是糖尿病“老病号”，自己因长期熬夜工作查出高血压、高血脂。过去一家三口看病各跑各的科室，用药相互干扰、饮食建议冲突时有发生。完成“家医-专家双签约”后，甘泉街道社区卫生服务中心家庭医生团队为他们做了家庭健康评估，分别为三人制定个性化诊疗计划，并开出“家庭健康处方”：统一调整低盐低脂家庭食谱，协调三人用药时间以避免相互作用，指导王先生在家监测父母血糖血压。王先生说：“以前觉得看病是个人的事，现在才发现，全家的健康是联动的。”在家庭医生指导下，他控制住了血压，还督促父母规范用药，家里气氛轻松了不少。

桃浦镇社区卫生服务中心家庭医生何晓蕾的签约居民沙奶奶和陈爷爷，也是“全家一起管”的受益者。沙奶奶患糖尿病十年，陈爷爷常年高血压。陈爷爷突发脑出血后左侧肢体瘫痪、生活不能自理，照护重担全压在沙奶奶身上，她的血糖也随之不稳。何晓蕾判断，沙奶奶血糖控制不佳的根源在于精神压力和护理负担。她随即联系康复、护理团队上门，为陈爷爷制定手功能训练、偏瘫肢体综合训练和关节松动等康复方案，并指导沙奶奶翻身拍背、安全搀扶起身行走，同时增加随访频率、及时调药。渐渐地，陈爷爷从完全不能动到能抬胳膊、坐稳、缓慢行走，沙奶奶的饮食睡眠恢复规律，血糖也逐步正常。

普陀区卫生健康事务管理中心主任吴玉苗介绍，家庭医生通过家庭健康评估可以了解家庭疾病史、生活习惯，识别家庭层面风险，给出全家适用的健康处方。每年开展1次家庭健康评估，同步提供不少于4次家庭健康教育处方服务，推动疾病防控关口前移。

从“跑大医院”到“家医牵头”

以往，居民一旦身体出现不适或指标异常，第一反应往往是直奔二、三级医院挂号排队。这种“头痛医头、脚痛医脚”的就医习惯，不仅让大医院人满为患，更因缺乏连续性管理，导致许多慢性病患者在病情稳定期与急性发作期之间反复摇摆。“双签约”模式确立了家庭医生在健康管理中的“牵头”地位，构建起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的闭环管理体系。

家住长风新村街道的李伯伯一家长期被病痛困扰。李伯伯本人曾经历动脉瘤破裂开颅手术，并患有多种基础慢性病。老伴张阿姨因骨肉瘤先后两次截肢，右下肢、左上肢相继缺失，长期卧床。“以前身体不舒服，只能硬扛。”李伯伯说，要去大医院看病，就要叫120往返，不仅折腾，经济上也吃不消。

专家下沉指导拍片

“双签约”后，家庭医生楼凯敏成为这个家庭的健康第一联系人。“我们为他们提供的不再是简单的挂号配药，对症治疗，而是开启全专协同的闭环管理。”楼凯敏介绍，家庭医生团队定期随访，了解患者血压、血糖，评估病情，提供居家护理和指导；团队还留意到老人热爱越剧，特意带来越剧CD，关注老人精神情绪，也减轻李伯伯照护的压力。楼医生充分利用双签约上级专家资源，当张阿姨出现肺转移，上级医疗机构肿瘤专科医生及时介入，给予用药及生活指导。当肺部感染加重时，楼医生与呼吸科专家一起开展病情评估，第一时间启动“双签约”转诊绿色通道，联动利群医院专科团队快速转诊。面对疾病终末期患者张阿姨提出的安宁疗护需求，长风街道社区卫生服务中心依托“双签约”联动机制，根据患者病情变化联系利群医院安宁疗护科专家，同步全部病情信息，为张阿姨量身定制了居家照护方案。同时，长风街道社区卫生服务中心还为她落实了居家安宁疗护病床，在提升专业照护质量的同时，切实减轻了患者家庭的经济负担。

张阿姨离世后，李伯伯送来锦旗，动情地说：“这一年，是她最温暖的日子。”

从“两个门诊号”到“双守门人”

在不少居民的认识中，“双签约”只是签约一个家庭医生、一个大医院专家，患者依旧要两头跑？“双签约并不是简单挂两个门诊号。”宜川街道社区卫生服务中心家庭医生陈艺敏解释，“家医-专家双签约”是一个协同工作的健康管理团队，家庭医生是第一联系人、日常守门人；专科专家是家庭医生的技术后盾，提供诊疗支持，二者分工协作且信息共享。

家医专家联合门诊

陈艺敏签约的周老先生夫妇年逾九旬，相依而居。老太太患有轻度认知障碍，日常起居多由周老先生照料。一次老年人体检中，周老先生被发现肝功能严重异常，腹部B超提示胆囊占位可能。陈艺敏一边安抚老人情绪，一边联系其子女，告知病情。

家属一度彷徨，去哪家医院、找哪位专家、没有预约能否看上病？陈艺敏随即通过转诊平台为老人紧急转诊至普陀区人民医院肝胆外科专家门诊，并联系专家开通绿色就诊通道。周老先生很快就得到确诊，为胆囊癌晚期。进行胆囊支架植入术后，老先生梗阻性黄疸减轻，肝功能改善。

出院后，专家出具的病情介绍和治疗指导同步反馈至陈艺敏手中。考虑到老人需姑息治疗和对症支持，且不愿住院等诉求，她在充分评估病情和家庭需求后，为周老先生安排了居家安宁疗护病床，并定期上门随访，监测健康状况，提供心理支持。随着病情加重，一次上门时，陈艺敏发现老人闷闷不乐，细问得知他始终放心不下老伴。陈艺敏答应周老先生，会照顾好其老伴，并为她建立家庭病床。老先生去世后，陈艺敏每周上门检查老人健康情况，就像当初承诺的那样。老人的子女也先后与她“双签约”。

“很多人以为签约主要服务老年人。实际上，双签约覆盖全年龄段家庭；对高龄、失能、终末期患者，它更像一张兜底的网。”陈艺敏说。

从一张家庭健康处方，到一条快速转诊通道；从管好一名患者，到守护一整个家庭。多年来，普陀双签约的成效，藏在千家万户日常的就医变化之中。随着《规范》落地实施，全区将同步开展宣贯培训、服务评估，把过去依靠医生个体责任心、一线摸索出来的好经验固化为标准流程，明确权责边界、压实质控环节。家庭医生与专科专家协同“守门”的路径将更加清晰，分级诊疗服务进一步下沉至家庭单元，推动越来越多居民，从“签而有约”走向真正的“签而有效”。

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